Гемостаз

ХЗФ - Хагеман-зависимый фибринолиз. Фибринолитическая активность или фибринолиз – это скорость растворения фибринового сгустка плазмином и другими фибринолитиками, содержащимися в плазме крови. Фибринолиз - часть системы гемостаза, сопровождающий процесс свертывания крови. Являясь важной защитной реакцией, фибринолиз предотвращает «закупорку» кровеносных сосудов фибриновыми сгустками. Кроме того, фибринолиз ведет к реканализации сосудов после остановки кровотечения. При определение фибринолиза традиционным эуглобулиновым методом тест у здорового человека длится 3-5 часов, что несовместимо с современными требованиями к лабораторным исследованиям. Поэтому в качестве теста для оценки скорости растворения фибрина отечественными производителями был предложен так называемый XIIа-зависимый или Хагеман-зависимый фибринолиз (фактор XII – это фактор Хагемана). Он проходит при активации контактной фазы каолином и у здорового человека длится всего 8-12 мин. Метод является базовым, так как чувствителен к различной патологии в плазменных протеолитических системах. При ДВС-синдроме начинается закономерное угнетение данного вида фибринолиза уже на 1 стадии. Тест также может применяться для оценки эффективности тромболитической терапии.

Фибриноген (фактор I) — гликопротеин, является предшественником фибрина, составляющего основу сгустка (тромба) — минимальные уровни, необходимые для нормального формирования сгустка составляют 0,5 г/л. Является первым фактором свертывающей системы крови, содержится в плазме крови в концентрации 200–400 мг/дл (254 г/л), синтез происходит в печени в норме 1,75–5,0 г в день, время полураспада составляет 3–5 суток. С другой стороны, фибриноген участвует в реакциях фибринолиза: связывает избытки тромбина (поэтому его называют еще антитромбин I) и активирует плазминоген. В связи с этим изменения количества и/или структуры фибриногена могут приводить как к кровотечениям, так и к тромбозу. Кроме того, он относится к белкам острой фазы — его повышение отмечается уже через 24–48 часов, что приводит к ускорению СОЭ (т. к. фибриноген является основным белком, влияющим на величину СОЭ). Кроме участия в воспалении, отмечается важная роль фибриногена в процессах ангиогенеза, формирования атеросклеротических бляшек, что определяет признание уровня фибриногена как одного из маркеров прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний. При абсолютных значениях фибриногена меньше 0,5 г/л могут возникнуть кровотечения после обширных хирургических вмешательств. При абсолютных значениях фибриногена больше 7,0 г/л можно прогнозировать повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, риск тромботических осложнений. При нормально протекающей беременности наблюдается физиологическое возрастание уровня фибриногена (в III триместре беременности — до 7,0 г/л).

Плазминоген является первичной формой плазмина – фермента, ограничивающего процесс свертывания крови при кровотечении, разрушающий фибрин и фибриноген, отвечающих за формирование кровяных сгустков-тромбов, что препятствует избыточному, патологическому тромбообразованию. Плазмин обеспечивает заживление поврежденных участков слизистых и кожи, очищая поверхность раны от излишков фибрина. Плазминоген вырабатывается клетками печени. В крови находится в неактивной форме. Активация плазминогена происходит во время острых воспалительных или инфекционных процессов, онкологических заболеваний, шоковых и септических состояний, беременности. Снижение содержания плазминогена возникает чаще вторично при заболеваниях печени вследствие нарушения его синтеза, при ДВС-синдроме, длительном применении тромболитических препаратов.

Фактор свертывания крови VIII (антигемофильный глобулин) - играет важную роль в процессах свертывания крови. Фактор VIII синтезируется в печени, селезенке, клетках эндотелия, лейкоцитах, почках, период полураспада – 7 – 8 часов.          Дефицит фактора свертываемости VIII обнаруживается при одном из наиболее тяжелых наследственных заболеваний - гемофилии А. Болезнь передаётся по женской линии, но болеют ею только мужчины. Частота заболевания составляет 1 на 8-10 тыс. мужского населения. Заболевание характеризуется спонтанными, иногда смертельными кровотечениями, кровоизлияниями в суставы, что приводит к необратимым повреждениям опорно-двигательного аппарата и, как следствие, к ранней инвалидности. Больные гемофилией в течение всей жизни нуждаются в заместительной терапии концентратами антигемофильного глобулина. Чем раньше будет установлен диагноз и начато лечение, тем больше вероятность того, что больной сможет вести полноценный образ жизни. Анализ позволяет определить активность антигемофильного глобулина (фактора свёртывания крови VIII) в крови. Анализ помогает в диагностике и контроле лечения гемофилии А.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — коагуляционный тест, который позволяет выявить наличие и характер изменений во внутреннем пути гемостаза. Данный тест позволяет оценить наличие дефицита факторов II, V, VIII, IX, X, XI, XII (удлинение времени свертывания); наличие волчаночного антикоагулянта (один из лабораторных маркеров антифосфолипидного синдрома). Совместное определение с протромбиновым и тромбиновым временем позволяет провести дифференциальную диагностику и выявить дефицит факторов VIII, IX, X, XI, XII — удлинение АЧТВ при нормальных уровнях ПВ, ТВ. Дефицит VIII и IX факторов, встречающийся при гемофилии, А и В, наиболее часто приводит к удлинению АЧТВ. Кроме того, может быть выявлено более редкое заболевание, характеризующееся наличием иммунных ингибиторов фактора VIII:W. Удлинение АЧТВ и ПВ на фоне нормального ТВ отражает дефицит факторов II, V, X. Уровень АЧТВ не зависит от количества тромбоцитов. Учитывая, что прямые антикоагулянты (гепарин) воздействуют на факторы внутреннего пути гемостаза, АЧТВ признан оптимальным тестом контроля эффективности данной антикоагулянтной терапии. У больных, получающих гепаринотерапию, АЧТВ удлиняется в 1,5–2 раза, что свидетельствует об эффективности лечения. Определение АЧТВ позволяет окончательно решить вопрос о толерантности к гепарину: для этого проводят определение АЧТВ за 1 ч до очередного введения гепарина. Если АЧТВ окажется удлиненным более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой, констатируют повышенную чувствительность к гепарину, снижают его дозу или увеличивают интервал между введениями.

Антитромбин III — принадлежит к сериновым протеазам, синтезируется гепатоцитами и эндотелием сосудов. В кровотоке соединяется с гепарином и именно комплекс антитромбин III + гепарин является главным ингибитором тромбина и целого ряда других факторов свертывания крови (VIIa, IXa, Ха, XIа, XIIa), калликреин и плазмин. Данный комплекс составляет до 80% всей противосвертывающей системы организма. Самостоятельное действие антитромбина III является относительно неэффективным, но в комбинации с гепарином скорость реакции ингибирования факторов свертывания значительно ускоряется. Дефицит антитромбина III (0,02%-1% среди населения) может быть врожденным или приобретенным. Главным клиническим проявлением недостаточности антитромбина III являются тромбозы. При этом это может быть обусловлено как изменениями количества, так и структурными изменениями антитромбина III.

Протеин С является одним из наиболее важных белков – факторов антикоагулянтной (противосвертывающей) системы крови. Синтез данного белка происходит в печени и является витамин К – зависимым. Протеин С находится в постоянной циркуляции в крови в неактивном состоянии. Его активация происходит при воздействии комплекса тромбина и тромбомодулина на поверхности неповрежденных эндотелиальных клеток и тромбоцитов. В активной форме протеин С частично разрушает и инактивирует неферментные факторы свертывания крови Va и VIIIa. Осуществление ферментативного действия протеина С происходит в присутствии его кофактора – протеина S. Он представляет собой витамин К – зависимый неферментный кофактор, синтезируемый в печени и циркулирующий в кровотоке. В результате описанных взаимодействий происходит угнетение процессов свертывания крови, а также косвенно активируются процессы противосвертывающей системы (фибринолиза). Определение концентрации или активности протеина С в крови является важным в диагностике различных патологических состояний и заболеваний. Снижение данных показателей может быть связано с нарушением синтеза протеина С, его быстрым расходованием или с нарушением структуры белка и его функциональной неполноценностью. Синтез протеина С может быть снижен в результате врождённой недостаточности, дефицита витамина К, при патологиях печени, нарушении ее синтетической функции, в период новорождённости и у пожилых людей. 

Волчаночный антикоагулянт (ВА) относится к иммуноглобулинам класса IgG и представляет собой гетерогенную группу антител, направленных против отрицательно заряженных фосфолипидов и впервые был выявлен у больных с СКВ. Является одним из лабораторных критериев антифосфолипидного синдрома (АФС) согласно рекомендациям, принятым на XII Международном симпозиуме по диагностике АФС в Саппоро, 2006 г. Лабораторная диагностика АФС основывается либо на прямом выявлении антифосфолипидных антител, либо на выявлении удлинения времени фосфолипидзависимых коагуляционных тестов (АЧТВ, каолиновый тест, тест с ядом гадюки Рассела — dRVVT). Тест выявления ВА относится к последним, таким образом, он относится к коагуляционным тестам. Тест выявления ВА основан на оценке времени свертывания в тесте АЧТВ и включает набор для скрининга (содержит фосфолипиды в минимальной концентрации, обеспечивающей данному тесту чувствительность в отношении ВА) и подтверждения (концентрация фосфолипидов высокая, достаточная для полной нейтрализации ВА, что выражается в существенном сокращении времени свертывания крови). Змеиный яд активирует непосредственно фактор X в. тестируемой пробе, поэтому на результаты анализа не влияют структурные нарушения факторов VII, VIII или IX, их дефицит или присутствие ингибиторов данных факторов в плазме пациента. Влияние гепарина в концентрации до 1 ЕД/мл на результаты анализов нейтрализует входящий в состав наборов ингибитор гепарина полибрен.

Протромбин — белок, один из важнейших факторов свертывающей системы крови (фактор II), предшественник тромбина, который стимулирует переход фибриногена в фибрин. Протромбин синтезируется в печени при участии витамина К, поэтому заболевания печени, приводящие к нарушению белоксинтезирующей функции и ЖКТ (в первую очередь, кишечника), приводящие к нарушению синтеза витамина К, влияют на результаты протромбинового теста. Протромбиновый тест — скрининговый лабораторный тест, имитирующий внешний путь свертывания крови: это время свертывания рекальцифицированной плазмы после добавления тканевого тромбопластина определенной чувствительности к дефициту факторов протромбинового комплекса (факторов V, VII, X и собственно протромбина — фактора II) и ионов Са. Тест используется для оценки наличия дефицита факторов протромбинового комплекса и внешнего пути свертывания или ингибиторов коагуляции, контроля приема непрямых антикоагулянтов и как дополнительный тест оценки белоксинтезирующей функции печени. 

МНО — математическая коррекция, при помощи которой производится стандартизация протромбинового времени, измеренного с помощью различных тромбопластинов, имеющих разную чувствительность. Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения непрямыми антикоагулянтами, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом. МНО (INR) = 2,0–3,0 наблюдается в большинстве клинических случаев (первичная и вторичная профилактика тромбозов, профилактика системной эмболии у больных с мерцательной аритмией и др.).

Д-димер — продукт деградации нерастворимого фибрина (составляющего основу тромба) под действием плазмина. Его концентрация прямо пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина, поэтому он позволяет судить о наличии процесса тромбообразования и активности фибринолиза. Причины отрицательных результатов (в 2% случаев пациентов с тромбозом) теста — уровень Д-димера не превышает пороговое значение — малый размер тромба, снижение фибринолитической активности за счет дефицита тканевого активатора плазминогена (tPA) или высокого уровня ингибитора активатора плазминогена PAI–I, нарушения на преаналитическом этапе лабораторной диагностики. В данных ситуациях необходимо исключить ошибки на этапе взятия крови для исследования и провести повторное тестирование. Главное диагностическое значение Д-димера состоит в его высокой (98%) отрицательной прогностической значимости — нормальные уровни позволяют исключить тромбоз. Благодаря этим диагностическим возможностям теста, он входит в алгоритмы диагностики такого фатального состояния как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), позволяя при отрицательных результатах исключать ТЭЛА. С другой стороны, повышенные уровни будут свидетельствовать о процессах тромбообразования и фибринолиза, что с диагностической точки зрения важно для определения тактики ведения, контроля за лечением и прогноза развития острого тромбоза с летальным исходом при целом ряде заболеваний и состояний: тромбоз вен нижних конечностей, ДВС-синдром, длительная иммобилизация, постельный режим, сердечно-сосудистая патология (включая ХСН, ИБС, инсульт, инфаркт), беременность, послеоперационный период, прием оральных контрацептивов, другие.

Тромбиновое время (ТВ) — время, необходимое для превращения фибриногена в фибрин и формирования фибринового сгустка при добавлении к цитратной плазме тромбина (фактор IIа). Любые нарушения со стороны количества (гипо- и афибриногенемия) или функциональной полноценности (дисфибриногенемия) фибриногена, уровня синтеза тромбина и наличия ингибиторов будут приводить к изменению времени, а клинически проявляться повышенной кровоточивостью или склонностью к тромбозам. Удлинение ТВ наблюдается при значительном снижении уровня фибриногена (менее 0,5 г/л), наличии в крови продуктов деградации фибрина, в т. ч. при ДВС-синдроме, тромболитической терапии или присутствии в крови аномальных форм фибриногена (при врожденной патологии и вследствие заболеваний печени). Присутствие антикоагулянтов прямого действия, в частности гепарина, вызывает удлинение тромбинового времени (комплекс «гепарин-антитромбин» нейтрализует добавляемый тромбин). В плазме, которая содержит гепарин, ТВ имеет прямую зависимость от активности реагента тромбина: в лаборатории «Синэво» ТВ определяется нормальным методом (для малых и средних доз гепарина) при концентрации гепарина < 0,2 МЕ/мл. Удлинение тромбинового времени иногда может быть связано с присутствием аутоантител к тромбину или наличием в плазме парапротеинов, которые препятствуют полимеризации мономеров фибрина, поэтому возможны варианты, когда в коагулограмме только данный показатель отличается от референтных значений. Антикоагулянты непрямого действия не влияют на результаты теста.

Интерферирующие факторы. Медикаменты

Удлинение ТВ

Укорочение ТВ

Коагулограмма — это комплексный тест оценки свертывающей системы крови, который включает в себя определение:

• протромбинового теста (протромбинового времени ПВ, % протромбина по Квику, МНО / INR);
• активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
• тромбинового времени (ТВ);
• фибриногена.

Оценка проводится отдельно каждого показателя и в сопоставлении с результатами других показателей.